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市级动态
黄骅市发挥家庭医生守门人作用 推动基层健康管理
发布时间:2018-12-24   来源:国家卫生健康委网站 
  自2017年以来,黄骅市认真贯彻党的十九大精神和“健康中国”战略,深入推进基层医药卫生体制改革,围绕推动基层健康管理,赋予家庭医生管医保的权力,让家庭医生承担“管健康”和“管医保”双重角色,既强化了家庭医生服务基层群众的责任与权力,又促进了医保费用的合理使用,取得了初步成效。
  一、实施背景
  (一)落实“健康中国”战略的需要。“没有全民健康,就没有全面小康”,自2016年以来,中共中央、国务院和相关部门先后制发了《健康中国“2030”规划纲要》,《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)等文件,将健康管理和家庭医生签约服务提到重要位置,让老百姓少得病、少花钱,努力为人民群众提供高质量、全方位、全周期、可负担的卫生健康服务成为基层医疗卫生服务工作的目标和方向。
  (二)慢性病防控现实的需要。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》指出,慢性病已成为危害我国居民健康的“头号杀手”,居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%,据最新统计数据,在未来20年里,慢性病患者人群还将增长2—3倍,所耗费的医疗费用以年均20%—30%速度增长。造成慢性病的主要原因是群众的预防意识薄弱,健康素养有待提高,不良生活方式、生活习惯普遍存在,这就需要我们转变只治不防的卫生健康服务方式,引导群众树立预防观念和健康意识,形成良好的健康素养和生活方式,控制并降低慢性病发生率。
  二、核心要义
  家庭医生管医保推动基层健康管理总的思路是:强化家庭医生在基层健康管理中的主体作用,通过赋予家庭医生管医保的权力,拓展和提升服务能力,增强居民对家庭医生签约服务的依从性,在此基础上,通过健全考核激励机制,建立以为签约居民提供主动筛查预防、精准转诊服务为基础,以多层级医疗机构上下贯通协同诊疗保障为支撑的卫生健康服务体系,实现“健康有评估、无病能防病、防病有指导、有病合理治、治疗有协助、诊疗有监督、费用有管控”的健康管理新目标。
  家庭医生管医保主要通过提前预防、就医引导、诊疗监督、医疗费用审核四条路径实现:
  (一)主动预防,降低疾病发生率,立足长效控费。鼓励家庭医生通过为居民提供健康管理,转变居民生活方式,提高居民健康素养和水平,让居民不得病、少得病、晚得病、得小病、早治疗。这个层面主要是家庭医生通过提前介入,加强居民健康管理,实现管医保控费用的目的。
  (二)精准转诊,引导有序就医,强化路径控费。通过政府财政支持、医保政策倾斜,引导群众依靠签约的家庭医生就医诊疗,促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度落实,重点提高县域内医疗机构就诊率,实现医保费用合理使用的目标。
  (三)全程参与,监督诊疗行为,实行过程控费。家庭医生通过全程参与医疗机构诊疗过程和大额治疗方案,对医疗机构诊疗行为进行监督,督促医疗机构合理用药、合理治疗、合理收费。这个层面主要是让家庭医生参与监督医疗机构的诊疗行为,有效控制过度医疗现象,实现节约医保费用的目标。
  (四)事后审核,监督医保支出,实施监督控费。居民诊疗过程结束后,对居民诊疗过程发生费用进行审核,避免医疗机构不合理收费,达到节省医保费用的目标。
  三、主要做法
  (一)赋能,提升家庭医生的素质能力。一是软件能力提升。建立健康大数据管理平台,对居民的健康状况进行评估,家庭医生根据评估结果筛选出重点管理人群并制定跟踪式健康管理方案,通过手机APP闹钟式提醒饮食、用药、运动、监测等方式,对居民健康进行有效的健康管理,使居民少得病、晚得病、得小病。二是素质能力提升。开展健康管理师培训,全市150余多名家庭医生通过了国家卫健委健康管理师职业资格认定;与上海健康管理学院联合开展针对家庭医生的全科培训;与国家心血管病中心等专门科研机构开展高血压防治等专题培训,提高家庭医生业务水平和识别病种选择最合适的医疗机构的能力,实现精准转诊。
  (二)赋责,强化家庭医生的激励考核。一是明确主动预防职责。明确家庭医生开展全人群签约、全人群健康评估、分层管理、高危人群重点干预的职责,为每一个签约居民量身定制个性化健康干预方案,提升居民参与预防获得感。二是完善家庭医生考核机制。由卫计、医保、财政、商业保险等多方协同,从预防保健、基层首诊和双向转诊执行、医保控费、居民健康改善、签约服务质量等角度进行考核评估,作为家庭医生评先评优、晋职晋升的依据。三是提升家庭医生社会地位。对优秀家庭医生给予表彰奖励,今年三级干部大会上,十位最美家庭医生受到了全市表彰。
  (三)赋权,明确家庭医生的职责权力。一是政府政策引导。居民通过家庭医生开展健康管理和就医引导,将获得政府为其投保的健康管理意外险,发生重大心脑血管疾病的获得5000元补偿,肿瘤早发现的获得1000元奖励;医保认定的慢病人群,门诊报销比例上浮20%(建档立卡贫困人口报销金额达到7200元);通过家庭医生转诊住院起付线实行“上转减,下转免”。二是推行全程跟踪服务。家庭医生全程参与医疗机构诊疗过程和大额治疗方案,在为居民提供主动预防服务的同时,根据居民健康状况、医疗需求及各层级医疗机构能力,依据转诊指征指导居民精准转诊,全程监督上级医疗机构诊疗行为。三是赋予医保控费权力。家庭医生通过智审系统,对签约居民在二级以上医疗机构的诊疗行为进行全程监督,一经发现异常医疗行为,家庭医生将在手机APP软件系统上通过点击“存疑”,提醒卫生行政和医保部门,做到事前审核、事中参与、事后监督。
  (四)赋利,调动家庭医生的积极性。一是争取医保定点商业保险公司拿出专项资金150万元,做为家庭医生开展基层健康管理的奖励绩效。二是明确规定家庭医生通过改善居民健康、监控诊疗行为节余的医保费用按比例获得奖励,同时将家庭医生健康管理服务费列入公共卫生经费予以保障。
  四、取得的成效
  (一)签约居民满意度明显提升。自2018年5月开展家庭医生签约服务以来,试点乡镇卫生院全人群签约率达71.2%(开展试点的三个单位总人口60753人,占全市总人口的13%)。随机抽取1200人进行调查问卷结果显示,签约人群服务满意度为98.1%,服务时间满意度为94%,转诊服务满意度为93.4%。
  (二)医保控费指标成效明显。一是2018年上半年度大病基金使用率在沧州市19个统筹区域内使用率最低;二是2018年上半年度的转外就医次均费用与其他人均收入高于或持平县市相比黄骅费用最低;三是对比其他县市大量涌入三甲医院住院的现象而言,黄骅域内住院比例最高,达到74%,比去年上升了3个百分点。
  (三)基层医疗机构服务能力得到提升。一方面基层医疗机构通过信息化建设的加强和检验结果互认制度的完善,提高了诊断能力;另一方面通过家庭医生签约和向上转诊,基层医务人员获得了更多的学习交流机会,医疗技术和服务水平得到提升。
  通过家庭医生管医保推动基层健康管理,是我市在落实医药卫生体制改革工作中的创新探索,虽然取得了一些成效,但在机制运行和政策落实等方面还存在不足,今后我们将以这次会议为契机,认真借鉴各地先进的医改经验,不断进行提升完善,为推动基层医改工作做出更多的尝试和实践,为实现以健康为中心的卫生健康服务目标做出更多的努力。